4 min lästid
Publicerad
TPD3 måste fokusera mer på rökning än på nikotin
När EU nu förbereder nästa generation av tobaksreglering står unionen inför en avgörande fråga: Vad är det egentligen vi försöker minska? Är målet att så få människor som möjligt ska använda nikotin? Eller är det primärt att så få människor som möjligt ska bli sjuka och dö till följd av tobaksrökning? Skillnaden kan låta akademisk. Inför TPD3 är den allt annat än det.
En nyligen publicerad artikel i Frontiers in Public Health argumenterar för att folkhälsan inte längre bör nöja sig med att mäta om människor har slutat röka. Forskarna vill skilja mellan rökstopp och nikotinstopp och lyfter fram fullständig nikotinfrihet, "Total Quit", som det optimala långsiktiga målet. Och de är inte ensamma. Frågan är aktuell också i Sverige där vissa organisationer verkar tycka att precis allt nikotinbruk är lika farligt eller åtminstone bör bekämpas lika hårt. Oavsett om det handlar om cigaretter, snus eller vitt snus.
Distinktionen mellan rökstopp och nikotinstopp i artikeln är relevant. Men författarnas slutsats riskerar att leda folkhälsopolitiken fel. Att sluta röka är inte samma sak som att sluta med nikotin. Den som slutar röka efter 30 år och i stället använder snus, vitt snus eller vapes använder fortfarande nikotin. Men personen har samtidigt tagit bort den dödliga cigarettröken ur ekvationen. Det är en avgörande skillnad.
20 procent nikotinanvändning kan betyda helt olika saker
Tänk dig två länder där 20 procent av den vuxna befolkningen använder nikotin. I land A röker nästan alla dessa personer cigaretter. I land B röker bara en liten minoritet, medan resten använder rökfria nikotinprodukter. Om det centrala måttet är total nikotinanvändning ser länderna likadana ut. Ur ett folkhälsoperspektiv gör de uppenbarligen inte det.
Det här är en viktig lärdom inför TPD3. EU behöver kunna se skillnad mellan nikotinanvändning, rökning och den faktiska sjukdomsrisk som olika konsumtionsmönster innebär. Annars riskerar politiken att optimera mot fel mål.
Beroende är inte samma sak som skada
Det betyder inte att nikotinberoende är irrelevant. Nikotin är beroendeframkallande och nikotinprodukter är inte riskfria. Men beroende och hälsoskada är ändå två olika saker.
Begreppet "transferred dependence", överfört beroende, som används i Frontiers-artikeln kan därför bli missvisande om det används som huvudsakligt mått på utfallet. En person som tidigare rökte ett paket cigaretter om dagen men nu enbart använder en rökfri nikotinprodukt kan fortfarande vara nikotinberoende. Men det betyder inte att personens riskprofil är densamma som tidigare. Det är själva kärnan i tobacco harm reduction: först eliminera den största risken.
Om en före detta rökare förblir rökfri genom att använda en mindre skadlig nikotinprodukt bör detta inte beskrivas som ett misslyckande bara eftersom personen fortfarande använder nikotin. Framgången måste först och främst bedömas utifrån vad som hänt med den betydligt farligare cigarettkonsumtionen.
Det är särskilt viktigt inför TPD3
Här blir diskussionen större än den enskilda forskningsartikeln. När EU utformar framtidens reglering behöver beslutsfattarna bestämma vilka utfall som ska användas för att bedöma om politiken faktiskt fungerar. Att enbart följa hur många européer som använder någon form av nikotin räcker inte. TPD3 bör åtminstone kunna skilja mellan:
- Rökprevalens
- Användning av rökfria nikotinprodukter
- Exklusiv användning respektive dubbelanvändning
- Fullständig övergång från cigaretter till rökfria alternativ
- Nyrekrytering bland personer som aldrig tidigare rökt
- Återfall till cigarettrökning
- Sjuklighet och förtida död kopplad till rökning
Det gör det möjligt att skilja mellan två väldigt olika utvecklingar: att människor börjar använda nikotin som annars aldrig skulle ha gjort det, och att människor som redan röker ersätter cigaretterna med mindre skadliga alternativ. Båda är relevanta för folkhälsan. Men de är inte samma sak.
Sverige visar varför måtten spelar roll
För Sverige är frågan särskilt relevant. Ett regelverk som huvudsakligen mäter den totala användningen av tobaks- och nikotinprodukter riskerar att missa skillnaden mellan ett samhälle där nikotin huvudsakligen konsumeras genom cigaretter och ett där rökfria produkter spelar en betydligt större roll.
Det verkligt intressanta utfallet är därför inte om all nikotinanvändning har försvunnit. Det är om färre människor utsätts för de produkter och konsumtionsformer som orsakar den största sjukdomsbördan.
Det betyder inte att EU ska ignorera beroende, ungdomsanvändning eller möjliga långtidseffekter av nya nikotinprodukter. Tvärtom behöver de följas noggrant. Men de får inte mätas på ett sätt som gör minskad rökning osynlig.
TPD3 behöver en hierarki av mål
Ett mer rationellt sätt att mäta framgång inför TPD3 vore därför att först ta reda på hur många som röker och hur många som slutar helt med cigaretter. Därefter bör man mäta hur många som fullständigt byter till mindre skadliga alternativ, och hur många som fortsätter med dubbelanvändning? Slutligen bör man se över hur den totala nikotinanvändningen och användningen bland personer som aldrig har rökt utvecklas.
"Total Quit" kan vara ett utmärkt individuellt mål för den som vill bli helt nikotinfri. Problemet uppstår först när nikotinfrihet görs till det mått mot vilket alla andra resultat bedöms. För TPD3 måste målet vara större än så.
EU:s tobakspolitik bör i första hand bedömas efter hur effektivt den minskar rökning, sjuklighet och förtida död. Om vi mäter fel sak riskerar vi också att reglera bort de framsteg vi egentligen försöker åstadkomma.
Läs mer här!
