Del 2. Vilka är de sanna riskerna med snus?

Del 1. Många studier om snus visar samband, men inte orsak och verkan
Del 3. Snuset får ofta skulden för vad rökningen orsakat
Del 4. Orsakar snus högt blodtryck och hjärtsvikt?

Det mest korrekta sättet skulle vara att ha en grupp snusare och undersöka vad som händer om hälften av dem slutar snusa helt, medan den andra hälften fortsätter som vanligt. Om man kan visa att de som slutar snusa verkligen lever längre eller får färre hjärtinfarkter, mindre diabetes eller påtagligt lägre blodtryck[1], kan man med övertygelse säga att det var bra att sluta. Idealiskt skulle man även kunna jämföra en grupp som utsätts för snus med en grupp som inte börjar snusa, men detta skulle troligen inte godkännas av någon medicinsk-etisk kommitté. Det var därför jag ledde en studie om för att se om det finns positiva effekter på riskfaktorer av att sluta snusa.

Nej, faktiskt inte. Vi blev nog alla lite förvånade över att ingenting av det vi undersökte blev bättre. När man lyckades sluta snusa helt under tre månader gick man i genomsnitt upp 2 kg i vikt, fick 4 mmHg högre hemblodtryck och visade en tendens till både högre blodsocker och mer inflammation. Allt som ändrades blev alltså sämre. Denna studie, även om den var liten, är den största som gjorts på detta tema[1]. Enligt strikt vetenskapliga kriterier har sådana så kallade interventionsstudier – där man faktiskt ändrar något i en grupp – det största vetenskapliga värdet. [2]

Om man inte lottar deltagarna utan istället låter dem välja grupptillhörighet själva så blir grupperna inte jämförbara. Man kan inte avgöra orsaken till eventuella hälsoskillnader mellan grupperna. För att sälja nya läkemedel i Sverige krävs alltid lottade studier. Sådana studier är mycket dyrare att genomföra än observationella, vilket förklarar varför läkemedel ofta är kostsamma, åtminstone så länge de har patent. Kostnaderna för studierna måste täckas under den tid man har kvar sitt patent, vilket driver upp priset för medicinen så att företaget har en chans att gå med vinst. En läkemedelsstudie som undersöker effekterna av en medicin på hjärtinfarktrisken kostar numera flera miljarder kronor i regel och man brukar behöva rekrytera tusentals patienter som följs under flera år där hälften av deltagarna får medicin och den andra gruppen placebo eller någon äldre standardbehandling som man vill visa sig vara bättre än.

Interventionsstudier innebär att forskarna aktivt ingriper och testar en specifik behandling, produkt eller metod. Man har en frågeställning redan när man startar, så att man kan beräkna hur stor och lång studien behöver vara för att ha en statistisk chans att få svar på om exempelvis medicinen fungerar som det är tänkt. Men interventionen kan ju också vara något som rör livsstil; ”att banta”, ”motionera mera” eller som i detta fall att ”sluta med sitt snusande”.

Deltagarna delas oftast slumpmässigt in i grupper, där en grupp får den nya behandlingen och den andra får placebo eller standardbehandling. Det är möjligt att ha flera olika grupper och det behöver 

Interventionsstudier innebär att forskarna aktivt ingriper och testar en specifik behandling, produkt eller metod. Man har en frågeställning redan när man startar, så att man kan beräkna hur stor och lång studien behöver vara för att ha en statistisk chans att få svar på om exempelvis medicinen fungerar som det är tänkt. Men interventionen kan ju också vara något som rör livsstil; ”att banta”, ”motionera mera” eller som i detta fall att ”sluta med sitt snusande”.

Deltagarna delas oftast slumpmässigt in i grupper, där en grupp får den nya behandlingen och den andra får placebo eller standardbehandling. Det är möjligt att ha flera olika grupper och det behöver 

Ja, det skulle man kunna säga. Man hör det nästan på namnet. I observationella studier så observerar man vad som händer med deltagarna utan att ingripa eller ändra behandlingen. Normalt sett använder man sådana tvärsnittsanalyser för att skapa en teori om kopplingarna till olika risk eller friskfaktorer.  Det mest korrekta, för att veta om teorin var rätt, är att gå vidare till analyser som görs i lottade studier.

En intressant aspekt är att om man – utan att göra många komplicerade korrektioner – inte hittar ett visst beteende kopplat till ökad risk, är detta ett starkt bevis för att faktorn i fråga är ofarlig. Beräkningstekniken som bygger på observationella data är bättre på att frikänna från misstänkta risker med ett beteende eller en misstänkt riskfaktor än på att påvisa något som kommer i närheten av orsak och verkan. Det beror delvis på att studier som är observationella kan användas för alla möjliga beräkningar och teorier, och det finns idag observationella datamaterial på 100 000-tals personer som följts i decennier. Dessa material är ofta tillgängliga för alla möjliga forskare, om man ber om att få ta del av data med en särskild frågeställning.

Det är inte så konstigt egentligen. Det är ju ingen som ifrågasätter att en fallskärm ökar chanserna att överleva ett hopp från ett trasigt flygplan. Men alla med fallskärm klarar sig inte och det finns de som överlevt utan fallskärm. Men på det hela taget kan man bara utifrån observationella data dra slutsatser om att det är säkrast att sätta på sig en fallskärm, om man erbjuds en sådan vid en problemflygning där till exempel flygbränslet tagit slut.

Fallskärmen gör ju bara nytta om det sker en olycka under flygning. Ingen har tvingats göra en lottad studie på om det är bra med fallskärm, det är ibland rätt uppenbart att det är skadligt om man inte använder ett visst skydd. Motsvarande observation användes i barndomen av blodtrycksbehandling innan man gjort lottade studier. Om man hade riktigt höga blodtryck, så kallad malign hypertoni visste men redan på 40-talet att det var nästan 100 procentig dödlighet inom ett års tid. Och sedan kunde man se att flera överlevde om man sänkte blodtrycket med olika metoder. Man kunde dra slutsatsen att blodtryckproblemet var det som bland annat gav hjärtsvikt och njursvikt som man dog av obehandlad.

Samma sak var det när man kunde utvinna insulin på 20-talet, eller när man upptäckte penicillin. Många patienter överlevde en annars 100 procentlig dödlig sjukdom. Ibland behövs inte lottade studier då sambanden mellan behandlingen och ökad överlevnad på kort sikt redan är så tydlig.

Det finns flera. Tvärsnittsstudier är exempelvis mätningar som görs vid ett specifikt tillfälle för att se förekomsten av en sjukdom eller faktor i en population, vilket sedan analyseras statistiskt för att koppla risker eller friskhetsfaktorer till utfallet. En kohortstudie är då en grupp personer följs under en bestämd tidsperiod för att se vilka som utvecklar en viss sjukdom eller effekt, baserat på olika risk- eller friskfaktorer. Det finns också fall-kontrollstudier där man jämför personer som redan har en viss sjukdom eller ett tillstånd med personer som inte har detta, för att undersöka kopplingar mellan en viss riskfaktor och sjukdomen.