TPD3 muss sich stärker auf das Rauchen als auf Nikotin konzentrieren
Während die EU die nächste Generation der Tabakregulierung vorbereitet, steht sie vor einer entscheidenden Frage: Was genau wollen wir eigentlich reduzieren? Ist das Ziel, dass möglichst wenige Menschen Nikotin konsumieren? Oder geht es in erster Linie darum, dass möglichst wenige Menschen durch das Rauchen von Tabak krank werden und sterben? Der Unterschied mag akademisch klingen. Mit Blick auf TPD3 (Tobacco Products Directive bzw. EU-Tabakproduktrichtlinie) ist er alles andere als das.
Auf einen Blick
- TPD3 sollte Rauchen, Nikotinkonsum und unterschiedliche Risikoprofile getrennt betrachten.
- Rauchstopp und vollständiger Nikotinverzicht sind nicht dasselbe.
- Rauchfreie Nikotinprodukte können ein anderes Risikoprofil haben als Zigaretten.
- Für die Bewertung von Regulierung sind deshalb differenzierte Messgrößen entscheidend.
- Entscheidend ist, ob Rauchen, Krankheitslast und vorzeitige Todesfälle zurückgehen.
Inhaltsverzeichnis
Rauchstopp und Nikotinstopp sind nicht dasselbe
Ein kürzlich in Frontiers in Public Health veröffentlichter Artikel argumentiert, dass es aus Sicht der öffentlichen Gesundheit nicht mehr ausreiche, lediglich zu messen, ob Menschen mit dem Rauchen aufgehört haben. Die Autoren wollen zwischen Rauchstopp und Nikotinstopp unterscheiden und heben vollständige Nikotinfreiheit, „Total Quit“, als optimales langfristiges Ziel hervor. Und sie sind mit dieser Position nicht allein. Auch in Deutschland wird die Frage diskutiert, wo manche Organisationen offenbar der Ansicht sind, dass praktisch jeder Nikotinkonsum gleich gefährlich sei oder zumindest ebenso konsequent bekämpft werden müsse. Unabhängig davon, ob es sich um Zigaretten, Snus oder Nikotinbeutel handelt.
Die im Artikel vorgenommene Unterscheidung zwischen Rauchstopp und Nikotinstopp ist relevant. Doch die Schlussfolgerung der Autoren droht, die Gesundheitspolitik in die falsche Richtung zu lenken. Mit dem Rauchen aufzuhören ist nicht dasselbe wie auf Nikotin zu verzichten. Wer nach 30 Jahren mit dem Rauchen aufhört und stattdessen Snus, Nikotinbeutel oder E-Zigaretten verwendet, konsumiert weiterhin Nikotin. Gleichzeitig hat diese Person jedoch den tödlichen Zigarettenrauch aus der Gleichung entfernt. Das ist ein entscheidender Unterschied.
20 Prozent Nikotinkonsum können völlig unterschiedliche Dinge bedeuten
Stellen wir uns zwei Länder vor, in denen jeweils 20 Prozent der erwachsenen Bevölkerung Nikotin konsumieren. In Land A rauchen fast alle diese Menschen Zigaretten. In Land B raucht nur eine kleine Minderheit, während der Rest rauchfreie Nikotinprodukte verwendet. Wenn der gesamte Nikotinkonsum die zentrale Messgröße ist, sehen beide Länder gleich aus. Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit sind sie es offensichtlich nicht.
Das ist eine wichtige Erkenntnis mit Blick auf TPD3. Die EU muss zwischen Nikotinkonsum, Rauchen und dem tatsächlichen Krankheitsrisiko verschiedener Konsummuster unterscheiden können. Andernfalls besteht die Gefahr, dass die Politik auf das falsche Ziel hin optimiert wird.
Abhängigkeit ist nicht dasselbe wie Schaden
Das bedeutet nicht, dass Nikotinabhängigkeit irrelevant ist. Nikotin macht abhängig und Nikotinprodukte sind nicht risikofrei. Abhängigkeit und Gesundheitsschäden sind dennoch zwei unterschiedliche Dinge.
Der Begriff „transferred dependence“, also übertragene Abhängigkeit, der im Frontiers-Artikel verwendet wird, kann daher irreführend sein, wenn er als zentrale Messgröße für den Erfolg herangezogen wird. Eine Person, die früher eine Packung Zigaretten pro Tag geraucht hat und heute ausschließlich ein rauchfreies Nikotinprodukt verwendet, kann weiterhin nikotinabhängig sein. Das bedeutet jedoch nicht, dass ihr Risikoprofil dasselbe ist wie zuvor. Genau darin liegt der Kern von Tobacco Harm Reduction: Zuerst muss das größte Risiko beseitigt werden.
Wenn ein ehemaliger Raucher mithilfe eines weniger schädlichen Nikotinprodukts dauerhaft rauchfrei bleibt, sollte dies nicht allein deshalb als Misserfolg betrachtet werden, weil die Person weiterhin Nikotin konsumiert. Der Erfolg muss in erster Linie daran gemessen werden, was mit dem wesentlich gefährlicheren Zigarettenkonsum geschehen ist.
Das ist mit Blick auf TPD3 besonders wichtig
An diesem Punkt geht die Diskussion über den einzelnen Forschungsartikel hinaus. Wenn die EU die künftige Regulierung gestaltet, müssen die politischen Entscheidungsträger festlegen, anhand welcher Ergebnisse beurteilt werden soll, ob die Politik tatsächlich funktioniert. Es reicht nicht aus, lediglich zu erfassen, wie viele Europäer irgendeine Form von Nikotin konsumieren. TPD3 sollte zumindest unterscheiden zwischen:
- Raucherprävalenz
- Nutzung rauchfreier Nikotinprodukte
- ausschließlicher Nutzung und Doppelkonsum
- vollständigem Umstieg von Zigaretten auf rauchfreie Alternativen
- Neueinstieg bei Menschen, die zuvor nie geraucht haben
- Rückfall zum Zigarettenrauchen
- Morbidität und vorzeitiger Sterblichkeit im Zusammenhang mit dem Rauchen
Damit lassen sich zwei sehr unterschiedliche Entwicklungen voneinander unterscheiden: Menschen beginnen mit dem Nikotinkonsum, obwohl sie dies andernfalls möglicherweise nie getan hätten, oder Menschen, die bereits rauchen, ersetzen Zigaretten durch weniger schädliche Alternativen. Beide Entwicklungen sind für die öffentliche Gesundheit relevant. Aber sie sind nicht dasselbe.
Deutschland zeigt, warum die Messgrößen entscheidend sind
Für Deutschland ist diese Frage besonders relevant. Ein Regulierungsrahmen, der hauptsächlich den gesamten Konsum von Tabak- und Nikotinprodukten misst, läuft Gefahr, den Unterschied zwischen einer Gesellschaft zu übersehen, in der Nikotin hauptsächlich über Zigaretten konsumiert wird, und einer Gesellschaft, in der rauchfreie Produkte eine wesentlich größere Rolle spielen.
Das wirklich relevante Ergebnis ist daher nicht, ob jeglicher Nikotinkonsum verschwunden ist. Entscheidend ist vielmehr, ob weniger Menschen den Produkten und Konsumformen ausgesetzt sind, die die größte Krankheitslast verursachen.
Das bedeutet nicht, dass die EU Abhängigkeit, den Konsum unter Jugendlichen oder mögliche langfristige Auswirkungen neuer Nikotinprodukte ignorieren sollte. Im Gegenteil, diese Entwicklungen müssen sorgfältig beobachtet werden. Sie dürfen jedoch nicht auf eine Weise gemessen werden, die einen Rückgang des Rauchens unsichtbar macht.
TPD3 braucht eine Hierarchie der Ziele
Ein rationalerer Ansatz zur Erfolgsmessung im Rahmen von TPD3 wäre daher, zunächst festzustellen, wie viele Menschen rauchen und wie viele vollständig mit Zigaretten aufhören. Anschließend sollte gemessen werden, wie viele vollständig auf weniger schädliche Alternativen umsteigen und wie viele weiterhin beide Produktarten parallel verwenden. Schließlich sollte untersucht werden, wie sich der gesamte Nikotinkonsum sowie der Konsum unter Menschen entwickeln, die nie geraucht haben.
„Total Quit“ kann ein ausgezeichnetes individuelles Ziel für Menschen sein, die vollständig nikotinfrei werden möchten. Problematisch wird es erst dann, wenn Nikotinfreiheit zum Maßstab wird, an dem alle anderen Ergebnisse gemessen werden. Für TPD3 muss das Ziel umfassender sein.
Die Tabakpolitik der EU sollte in erster Linie danach beurteilt werden, wie wirksam sie Rauchen, Morbidität und vorzeitige Todesfälle reduziert. Wenn wir das Falsche messen, laufen wir Gefahr, durch Regulierung genau jene Fortschritte zunichtezumachen, die wir eigentlich erreichen wollen.
