Teil 1 Forscher-Interview: Viele Studien zu Snus zeigen Zusammenhänge, aber keine Kausalität

Fredrik Nyström ist Professor für Innere Medizin an der Universität Linköping und einer der bekanntesten Verfechter des Prinzips „Das richtige Maß ist entscheidend“. Er kritisiert nicht nur die Art und Weise, wie Forschung zu Snus¹ in der Debatte verwendet wird, sondern weist auch darauf hin, dass Ergebnisse häufig überinterpretiert werden und Studien, die lediglich auf statistischen Zusammenhängen beruhen, zu großes Gewicht erhalten^.

Ein großer Teil der Forschung zu Snus und Nikotin basiert auf statistischen Zusammenhängen, bei denen Raucher:innen mit Snusnutzer:innen sowie mit Personen verglichen werden, die weder rauchen noch Snus konsumieren. In einigen Studien wurden Menschen über viele Jahre hinweg beobachtet, um zu sehen, was mit denen geschieht, die jahrzehntelang rauchen, im Vergleich zu denen, die weder rauchen noch Snus verwenden. 

Dies bezeichnet man als Beobachtungsstudien – das bedeutet, dass man Gruppen beobachtet und festhält, was mit ihnen geschieht, während sie Snus konsumieren, rauchen oder beides vermeiden. Da Raucher:innen und Snusnutzer:innen jedoch häufig einen anderen Lebensstil haben als Personen, die weder rauchen noch Snus verwenden, lassen sich daraus nicht immer eindeutige Schlussfolgerungen über Ursache und Wirkung ziehen.

Wenn man zum Beispiel behauptet, dass Snus das Risiko für Bluthochdruck erhöhe, lässt sich das mit einem solchen Studiendesign nicht beweisen. Man kann allenfalls korrekt feststellen, dass Snusnutzer als Gruppe ein höheres Risiko für Bluthochdruck haben als Personen, die keinen Snus konsumieren. Es kann jedoch andere Erklärungen geben, die nicht berücksichtigt wurden.

So wird der Blutdruck beispielsweise auch davon beeinflusst, wie gestresst jemand zum Zeitpunkt der Messung ist. Viele Snusnutzer sind bei Arztbesuchen tatsächlich angespannt, unter anderem weil sie Kritik an ihrem Konsum erwarten – und diese oft auch erhalten.

Wenn man Zusammenhänge zwischen Snus und Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersucht, spielen zahlreiche sogenannte Störfaktoren eine Rolle. Der offensichtlichste ist, dass ein großer Anteil der Snusnutzer in Schweden ehemalige Raucher:innen ist. Diese Tatsache wird jedoch in vielen Datensätzen nicht ausreichend berücksichtigt, da es bislang keine Register gibt, die lange genug geführt wurden, um mögliche Krankheitsverläufe zu analysieren. Es wird noch mindestens 10 bis 20 Jahre dauern, bis solche Daten vorliegen.

Die Auswirkungen des Rauchens – etwa Arteriosklerose oder Schäden an der Lunge – sind weitgehend irreversibel. Sie verschwinden nicht, wenn man mit dem Rauchen aufhört; die Schäden bleiben bestehen. Wer über zehn oder zwanzig Jahre hinweg raucht, erleidet in dieser Zeit erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen, die sich später nicht vollständig zurückbilden.

Viele Berichte über die Risiken von Snus haben bislang nicht ausreichend berücksichtigt, dass viele Snusnutzer ehemalige Raucher:innen sind. Die einzige zuverlässige Methode, um Zusammenhänge zwischen Snus und Krankheiten zu untersuchen, ohne die Effekte des Rauchens zu verfälschen, wäre, Personen zu beobachten, die Snus konsumieren, aber nie geraucht haben – und zusätzlich für Störfaktoren zu adjustieren. Das ist jedoch äußerst schwierig, manchmal sogar unmöglich.

Das ist leichter gesagt als getan. Unter tausend Frauen im mittleren Alter gibt es nicht einmal zehn, die “reine” Snusnutzerinnen sind oder waren. Gleichzeitig gibt es rund tausend Raucherinnen, von denen etwa 130 auch Snus konsumiert haben². Das deutet darauf hin, dass ein großer Teil der Frauen, die Snus verwenden, zuvor geraucht hat.

Bei Männern zeigt sich zudem, dass Snusnutzer im Durchschnitt einen niedrigeren Bildungsgrad haben und häufiger in rauchbelasteten Umgebungen gearbeitet haben. Solche Faktoren lassen sich statistisch nur schwer sinnvoll herausrechnen – es handelt sich um klassische Störfaktoren. Um dies korrekt zu tun, müsste man die mathematische Beziehung zwischen Snuskonsum und Rauchen genau kennen – einschließlich Dauer und Menge. Diese Kenntnisse liegen jedoch nicht vor. Daher ist es äußerst schwierig, die Risiken präzise zu berechnen oder für andere Faktoren zu adjustieren.

Es gibt sehr viele. Einige, die sich besonders schwer statistisch kontrollieren lassen, sind wirtschaftliche Situation, Wohnverhältnisse, Übergewicht und Bildungsniveau – Faktoren, die ebenfalls mit Rauch- und Snusgewohnheiten zusammenhängen. Zudem verändern sich diese Faktoren im Laufe der Zeit: Menschen ziehen um, ändern ihre Ausbildung oder ihre Lebensumstände, was wiederum ihren Lebensstil und damit ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen beeinflusst.

Genau deshalb bin ich bei der Bewertung von Beobachtungsstudien zu Snus so kritisch. Statistische Zusammenhänge aus solchen Studien liefern lediglich Hinweise auf mögliche Risiko- oder Schutzfaktoren. Um einen echten Ursache-Wirkungs-Zusammenhang nachzuweisen, braucht es Studien, bei denen die untersuchten Gruppen zu Beginn vollständig vergleichbar sind und in denen in der Regel nur ein einzelner Faktor gezielt verändert wird.

Theoretisch kann man mehrere Faktoren gleichzeitig untersuchen, doch dann benötigt man entsprechend mehr Vergleichsgruppen, etwa vier, wenn zwei Faktoren analysiert werden sollen. Anschließend beobachtet man die Teilnehmer über einen längeren Zeitraum, um festzustellen, ob sich Krankheiten entwickeln oder ob sich Gesundheitsindikatoren wie Blutwerte, Körpergewicht, Lungenfunktion oder Blutdruck verbessern.

Am aussagekräftigsten sind dabei jedoch harte Endpunkte – also tatsächliche Krankheitsfälle oder sogar vorzeitige Sterblichkeit.